自衛隊中央病院 箱崎 幸也・越智 文雄・宇都宮 勝之
各段の症状の有無を確認し、傷病者にその症状が存在する場合、横の欄のうちの白いマスをチェックする（灰色のマスはチェックしない）。
最後まで症状をチェックしたら次に縦の欄ごとチェックの数を数え下から2番目の欄に記入する（総チェック数）。
総症状数に対して総チェック数が多い列に示す剤種が、この表から推定される剤種である。
| 症候 | A | B | C | D | E | |
| 外見 | 虚脱 | - | - | - | ||
| 筋攣縮 | - | - | - | |||
| 大発作様痙攣 | - | - | - | |||
| 昏睡 | - | - | - | |||
| 口腔内出血 | - | - | - | |||
| 咳 | - | |||||
| くしゃみ | - | - | ||||
| 嘔吐 | - | |||||
| 線維束攣縮 | - | - | - | - | ||
| 皮膚 | チアノーゼ | - | - | - | ||
| 皮膚障害部が灰色 | - | - | - | - | ||
| 疼痛、皮膚刺激 | - | |||||
| 冷湿感 | - | - | - | |||
| 発汗（局所または全身） | - | - | - | - | ||
| 眼 | 縮瞳 | - | - | - | - | |
| 散瞳または正常の瞳孔経 | ||||||
| 不随意な開眼 | - | - | - | |||
| 硫涙 | - | |||||
| 眼球のひりひり感、灼熱感 | - | |||||
| 頭痛、眼周囲の疼痛 | - | - | - | - | ||
| 霧視 | - | - | - | - | ||
| 複視 | - | - | - | - | ||
| 眼痛 | - | |||||
| 充血 | - | - | - | |||
| 呼吸器 | 咳（重複） | - | ||||
| 鼻汁 | - | |||||
| 胸部絞扼感、息切れ | - | |||||
| 鼻のひりひり感 | - | |||||
| 循環器 | 除脈 | - | - | - | - | |
| 頻脈 | - | |||||
| 消化器 | 便失禁 | - | - | - | ||
| 吐き気 | - | |||||
| 推定 | 総チェック数 / 総症状数 | / 26 | / 8 | / 23 | / 11 | / 16 |
| チェックが多い場合に推定される剤種 | 神経剤 | びらん剤 | 青酸化合物 | 窒息剤 | 暴徒鎮静剤 | |